Nom:
À envoyer à : Dominique PREUX
43 Rue des Bouleaux 59500 DOUAI
avec: - Le certificat médical obligatoire (selon nouvelles règles.)
- La copie de votre licence FFRP ou FFSA, Handisport ou de votre Randocarte (Pour les licenciés à d'autres clubs).
- Votre chèque à l'ordre de Douai Marche.
- Une enveloppe timbrée en cas de demande de justificatif.
Signature:
Certificat Médical joint:
Je ne souhaite pas que ma photo apparaisse sur le site Internet du Club:
Licencié autre Club ou Randocarte:
(2) Fournir la copie de votre licence en cours
Enfant 2:
Enfant 1:
Conjoint:
Composition de la famille
Familiale + Passion Rando:
Familiale:
Famille monoparentale + Passion Rando:
Famille monoparentale:
Individuelle:
Type de Licence :
Souhaitez-vous recevoir votre courrier par mail ?:
@mail:
Tél. Port.:
Tél. Fixe:
Ville:
Code Postal:
Adresse:
N° Licence:
Né(e) le:
Sexe:
Prénom:
Fém.
Masc.
Non
Oui
N° Licence:
Né (e) le:
Prénom:
Nom:
Voir paragraphe (1) ci-dessous
(1) L'adhésion familiale est délivrée à un titulaire et à ses rattachés: conjoint, concubin ou pacsé, enfants mineurs et majeurs jusqu'à 25 ans vivant sous le même toit (2 adultes non-conjoints ou concubins de la même famille doivent prendre chacun une licence individuelle).
FMPN+PR 101,80 €
FRA+PR 81,80 €
FR+PR 77,25 €
FMPN 93,80 €
FRA 73,80€
FR 69,25 €
Parent seul avec ses enfants
(Renseignez la composition de la famille)
FRAM+PR 52,60 €
FRAMP 44,60 €
IMPN+PR 57€
IRA+PR 47€
IR+PR 44,85 €
IMPN 49€
IRA 39€
IR 36,85 €
N° Licence (2):
Nom Club:
13 €
Individuelle + Passion Rando:
Je donne mon accord pour communiquer mon adresse Email sur le fichier de la Fédération
Bulletin d'adhésion 2020-2021
Nom :
Nom:
À envoyer à : Dominique PREUX
43 Rue des Bouleaux 59500 DOUAI
avec: - Le certificat médical obligatoire (selon nouvelles règles.)
- La copie de votre licence FFRP ou FFSA, Handisport ou de votre Randocarte (Pour les licenciés à d'autres clubs).
- Votre chèque à l'ordre de Douai Marche.
- Une enveloppe timbrée en cas de demande de justificatif.
Signature:
Certificat Médical joint:
Je ne souhaite pas que ma photo apparaisse sur le site Internet du Club:
Licencié autre Club ou Randocarte:
(2) Fournir la copie de votre licence en cours
Enfant 2:
Enfant 1:
Conjoint:
Composition de la famille
Familiale + Passion Rando:
Familiale:
Famille monoparentale + Passion Rando:
Famille monoparentale:
Individuelle:
Type de Licence :
Souhaitez-vous recevoir votre courrier par mail ?:
@mail:
Tél. Port.:
Tél. Fixe:
Ville:
Code Postal:
Adresse:
N° Licence:
Né(e) le:
Sexe:
Prénom:
Fém.
Masc.
Non
Oui
N° Licence:
Né (e) le:
Prénom:
Nom:
Voir paragraphe (1) ci-dessous
(1) L'adhésion familiale est délivrée à un titulaire et à ses rattachés: conjoint, concubin ou pacsé, enfants mineurs et majeurs jusqu'à 25 ans vivant sous le même toit (2 adultes non-conjoints ou concubins de la même famille doivent prendre chacun une licence individuelle).
FMPN+PR 103,80 €
FRA+PR 83,80 €
FR+PR 79,25 €
FMPN 95,80 €
FRA 75,80€
FR 71,25 €
Parent seul avec ses enfants
(Renseignez la composition de la famille)
FRAM+PR 53,60 €
FRAMP 45,60 €
IMPN+PR 58 €
IRA+PR 48 €
IR+PR 45,85 €
IMPN 50€
IRA 40€
IR 37,85 €
N° Licence (2):
Nom Club:
13 €
Individuelle + Passion Rando:
Je donne mon accord pour communiquer mon adresse Email sur le fichier de la Fédération
Nom :
Attention !!!!
Ces tarifs, pour l'année 2020-2021, ne concernent que les nouveaux adhérents.
En effet, compte tenu de l'épidémie de Covid qui a entrainé l'annulation de nombreuses marches, sorties et séjours, le Conseil d'administration a décidé :
une réduction de 5,50 € sur la part revenant au club pour les membres précédemment inscrits.
Exemple : sur une cotisation IR : 37,85 - 5,50 = 32,35 €
Attention lors de la rédaction de votre chéque....
Toutes les rubriques doivent impérativement être complétées pour permettre l'édition de votre licence