À envoyer à : Dominique PREUX
212 A Rue François Lemaire 59500 DOUAI
avec: - Le certificat médical obligatoire (selon nouvelles règles.)
- La copie de votre licence FFRP ou FFSA, Handisport ou de votre Randocarte (Pour les licenciés à d'autres clubs).
- Votre chèque à l'ordre de Douai Marche.
- Une enveloppe timbrée en cas de demande de justificatif.
Licencié autre Club ou Randocarte:
(2) Fournir la copie de votre licence en cours
Enfant 2 :
Enfant 1 :
Conjoint :
Composition de la famille :
Familiale + Passion Rando :
Familiale:
Famille monoparentale + Passion Rando:
Famille monoparentale:
Individuelle:
Type de Licence :
Souhaitez-vous recevoir votre courrier par mail ?
Non
Oui
N° Licence:
Né (e) le:
Prénom:
Nom:
Voir paragraphe (1) ci-dessous
(1) L'adhésion familiale est délivrée à un titulaire et à ses rattachés: conjoint, concubin ou pacsé, enfants mineurs et majeurs jusqu'à 25 ans vivant sous le même toit (2 adultes non-conjoints ou concubins de la même famille doivent prendre chacun une licence individuelle).
FMPN+PR 101,80 €
FRA+PR 81,80 €
FR+PR 77,25 €
FMPN 93,80 €
FRA 73,80€
FR 69,25 €
Parent seul avec ses enfants
(Renseignez la composition de la famille)
FRAM+PR 52,60 €
FRAMP 44,60 €
IMPN+PR 57€
IRA+PR 47€
IR+PR 44,85 €
IMPN 49€
IRA 39€
IR 36,85 €
N° Licence (2):
Nom Club:
13 €
Individuelle + Passion Rando:
Je ne souhaite pas que ma photo apparaisse sur le site Internet du Club:
Je donne mon accord pour communiquer mon adresse Email sur le fichier de la Fédération
Signature :
Certificat Médical joint:
@mail :
Tél. Port.:
Tél. Fixe :
Ville :
Code Postal :
Adresse :
N° Licence :
Né(e) le :
Sexe :
Prénom :
Fém.
Masc.
Nom :
