Douai-Marche
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Nom:

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À envoyer à :      Dominique PREUX

                         43 Rue des Bouleaux 59500 DOUAI

avec:     - Le certificat médical obligatoire (selon  nouvelles règles.)

            - La copie de votre licence FFRP ou FFSA, Handisport ou de votre             Randocarte  (Pour les licenciés à d'autres clubs).

            - Votre chèque à l'ordre de Douai Marche.

            - Une enveloppe timbrée en cas de demande de justificatif.

Signature:

Certificat Médical joint:

Je ne souhaite pas que ma photo apparaisse sur le site Internet du Club:

Licencié autre Club ou Randocarte:

(2) Fournir la copie de votre licence en cours

Enfant 2:

Enfant 1:

Conjoint:

Composition de la famille

Familiale + Passion Rando:

Familiale:

Famille monoparentale + Passion Rando:

Famille monoparentale:

Individuelle:

Type de Licence :

Souhaitez-vous recevoir votre courrier par mail ?:

@mail:

Tél. Port.:

Tél. Fixe:

Ville:

Code Postal:

Adresse:

N° Licence:

Né(e) le:

Sexe:

Prénom:

Fém.

Masc.

Non

Oui

N° Licence:

Né (e) le:

Prénom:

Nom:

Voir paragraphe (1) ci-dessous

(1) L'adhésion familiale est délivrée à un titulaire et à ses rattachés: conjoint, concubin ou pacsé, enfants mineurs et majeurs jusqu'à 25 ans vivant sous le même toit (2 adultes non-conjoints ou concubins de la même famille doivent prendre chacun une licence individuelle).

FMPN+PR 101,80 €

FRA+PR 81,80 €

FR+PR 77,25 €

FMPN 93,80 €

FRA 73,80€

FR 69,25 €

Parent seul avec ses enfants

(Renseignez la composition de la famille)

FRAM+PR 52,60 €

FRAMP 44,60 €

IMPN+PR 57€

IRA+PR 47€

IR+PR 44,85 €

IMPN 49€

IRA 39€

IR 36,85 €

N° Licence (2):

Nom Club:

13 €

Individuelle + Passion Rando:

Je donne mon accord pour communiquer mon adresse Email sur le fichier de la Fédération

Bulletin d'adhésion 2020-2021

Nom :

Nom:

  

À envoyer à :      Dominique PREUX

                         43 Rue des Bouleaux 59500 DOUAI

avec:     - Le certificat médical obligatoire (selon  nouvelles règles.)

            - La copie de votre licence FFRP ou FFSA, Handisport ou de votre             Randocarte  (Pour les licenciés à d'autres clubs).

            - Votre chèque à l'ordre de Douai Marche.

            - Une enveloppe timbrée en cas de demande de justificatif.

Signature:

Certificat Médical joint:

Je ne souhaite pas que ma photo apparaisse sur le site Internet du Club:

Licencié autre Club ou Randocarte:

(2) Fournir la copie de votre licence en cours

Enfant 2:

Enfant 1:

Conjoint:

Composition de la famille

Familiale + Passion Rando:

Familiale:

Famille monoparentale + Passion Rando:

Famille monoparentale:

Individuelle:

Type de Licence :

Souhaitez-vous recevoir votre courrier par mail ?:

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N° Licence:

Né(e) le:

Sexe:

Prénom:

Fém.

Masc.

Non

Oui

N° Licence:

Né (e) le:

Prénom:

Nom:

Voir paragraphe (1) ci-dessous

(1) L'adhésion familiale est délivrée à un titulaire et à ses rattachés: conjoint, concubin ou pacsé, enfants mineurs et majeurs jusqu'à 25 ans vivant sous le même toit (2 adultes non-conjoints ou concubins de la même famille doivent prendre chacun une licence individuelle).

FMPN+PR 103,80 €

FRA+PR 83,80 €

FR+PR 79,25 €

FMPN 95,80 €

FRA 75,80€

FR 71,25 €

Parent seul avec ses enfants

(Renseignez la composition de la famille)

FRAM+PR 53,60 €

FRAMP 45,60 €

IMPN+PR 58 €

IRA+PR 48 €

IR+PR 45,85 €

IMPN 50€

IRA 40€

IR 37,85 €

N° Licence (2):

Nom Club:

13 €

Individuelle + Passion Rando:

Je donne mon accord pour communiquer mon adresse Email sur le fichier de la Fédération

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Attention !!!!



Ces tarifs, pour l'année 2020-2021, ne concernent que les nouveaux adhérents.


En effet, compte tenu de l'épidémie de Covid qui a entrainé l'annulation de nombreuses marches, sorties et séjours, le Conseil d'administration a décidé :

une réduction de 5,50 € sur la part revenant au club pour les membres précédemment inscrits.


Exemple : sur une cotisation IR : 37,85 - 5,50 = 32,35 €


Attention lors de la rédaction de votre chéque....


Toutes les rubriques doivent impérativement être complétées pour permettre l'édition de votre licence