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À envoyer à :      Dominique PREUX

                         212 A Rue François Lemaire 59500 DOUAI

avec:   - Le certificat médical obligatoire (selon  nouvelles règles.)

            - La copie de votre licence FFRP ou FFSA, Handisport ou de votre Randocarte (Pour les licenciés à d'autres clubs).

            - Votre chèque à l'ordre de Douai Marche.

            - Une enveloppe timbrée en cas de demande de justificatif.

Licencié autre Club ou Randocarte:

(2) Fournir la copie de votre licence en cours

Enfant 2 :

Enfant 1 :

Conjoint :

Composition de la famille :

Familiale + Passion Rando :

Familiale:

Famille monoparentale + Passion Rando:

Famille monoparentale:

Individuelle:

Type de Licence :

Souhaitez-vous recevoir votre courrier par mail ?

Non

Oui

N° Licence:

Né (e) le:

Prénom:

Nom:

Voir paragraphe (1) ci-dessous

(1) L'adhésion familiale est délivrée à un titulaire et à ses rattachés: conjoint, concubin ou pacsé, enfants mineurs et majeurs jusqu'à 25 ans vivant sous le même toit (2 adultes non-conjoints ou concubins de la même famille doivent prendre chacun une licence individuelle).

FMPN+PR 101,80 €

FRA+PR 81,80 €

FR+PR 77,25 €

FMPN 93,80 €

FRA 73,80€

FR 69,25 €

Parent seul avec ses enfants

(Renseignez la composition de la famille)

FRAM+PR 52,60 €

FRAMP 44,60 €

IMPN+PR 57€

IRA+PR 47€

IR+PR 44,85 €

IMPN 49€

IRA 39€

IR 36,85 €

N° Licence (2):

Nom Club:

13 €

Individuelle + Passion Rando:

Je ne souhaite pas que ma photo apparaisse sur le site Internet du Club:

Je donne mon accord pour communiquer mon adresse Email sur le fichier de la Fédération


Signature :

Certificat Médical joint:

@mail :

Tél. Port.:

Tél. Fixe :

Ville :

Code Postal :

Adresse :

N° Licence :

Né(e) le :

Sexe :

Prénom :

Fém.

Masc.

Nom :

Bulletin d'adhésion 2020/2021